AO JUÍZO DA __ VARA CRIMINAL DA COMARCA DE (NOME DA COMARCA – ESTADO)

(NOME COMPLETO DO QUERELANTE), (nacionalidade), (estado civil ou existência de união estável), (profissão), (filiação), portador da Carteira de Identidade nº (informar), inscrito no CPF sob o nº (informar), residente e domiciliado na (Rua), (número), (Bairro), (Cidade), (Estado), (CEP), vem, por seu procurador, respeitosamente, perante este Juízo, oferecer QUEIXA CRIME em desfavor de (NOME DO QUERELADO), (nacionalidade), (estado civil ou existência de união estável), (profissão), (filiação), portador da Carteira de Identidade nº (informar), inscrito no CPF sob o nº (informar), residente e domiciliado na (Rua), (número), (Bairro), (Cidade), (Estado), (CEP) pela autoria do fato que passa a expor:

Na data de __/__/____, por volta de __h__m, na (Rua), (número), (bairro), nesta cidade de _________, a Querelada agindo livre e conscientemente, de maneira dolosa, injuriou a Querelante, ofendendo-lhe a dignidade e o decoro.

Conforme consta no REDS de n° __________, o qual segue incluso, na data supracitada, a Querelada sem motivo compreensível saiu de sua residência e começou a xingar a Querelante, chamando-a de “prostituta”, “piranha”, “amante” e “vagabunda”.