AO JUÍZO DA __ª VARA FEDERAL / DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL DA SUBSEÇÃO DE (NOME DA CIDADE) – SEÇÃO JUDICIÁRIA DE/DO (NOME DO ESTADO).

 (NOME COMPLETO DA PARTE AUTORA), (nacionalidade), (estado civil ou existência de união estável), (profissão), (filiação), portador da Carteira de Identidade nº (informar), inscrito no CPF sob o nº (informar), residente e domiciliado na (Rua), (número), (Bairro), (Cidade), (Estado), (CEP), usuário do endereço eletrônico (e-mail), por seu advogado que esta subscreve (Doc. Anexo), cujo endereço eletrônico é ____ (e-mail), com endereço profissional na (Rua), (número), (Bairro), (Cidade), Estado), (CEP), onde recebe intimações, vem perante este Juízo, propor a presente AÇÃO PREVIDENCIÁRIA DE CONCESSÃO DE AUXÍLIO-ACIDENTE em face do INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, o qual deverá ser citado por meio da sua Procuradoria Regional, sediada na (Rua), (número), (Bairro), (Cidade), (Estado), (CEP), pelos seguintes fatos e fundamentos:

No dia __/__/____, parte autora foi vítima de acidente (doméstico, de trânsito, etc.) que lhe causou ____ (amputação, restrição para movimentos, sequelas neurológicas, etc.), afetando suas atividades laborativas de ____ (profissão), conforme anotações em CTPS. 

Em razão desse acidente, a Parte Autora gozou de auxílio-doença / benefício por incapacidade temporária (NB: ____) no período de __/__/____ a __/__/____, quando as sequelas foram consolidadas.

Ocorre que tais sequelas implicam na redução de sua capacidade para o trabalho que habitualmente exercia na data do acidente, tendo em vista que exigem maior esforço para a realização dessa atividade. Diante disto, cabia ao INSS verificar esta situação e conceder o benefício de auxílio-acidente de forma “automática” na via administrativa.